※制作費のお振り込みが完了していない場合、 このフォームにご記入いただきましても制作開始いたしません。 ご記入・お申し込み前に、お振り込みをお願いいたします。 当協会が任命した開催責任者でない場合や 正会員でない場合もお受けいたしかねます。 お振り込み先 東京三菱UFJ銀行 土浦支店 普通口座 3977690 トクテイヒエイリミズベキバン お振り込み金額 3,800円 （100枚＝制作費+消費税+送料） 振込手数料は、各自ご負担下さい。 ※このフォームにご記入いただく個人情報は、すべて名刺に記載される情報です。 開催地名、 お名前、メールアドレス、郵便番号、ご住所、電話番号、FAX番号、携帯電話番号、 すべて間違いの無いように確認してください。 完成予定は、お申し込み完了時より15日です。 ※印刷仕上がり後に間違いが見つかった場合、 再制作の費用（初回と同額）もご負担いただきますのでご了承下さい。 また、再制作には更に15日を要します。 ■姓 (例：吉田）＊必須 ■名 (例：幸二）＊必須 ■メールアドレス (名刺記載用)＊必須 ■メールアドレス (確認用再入力)＊必須 ■郵便番号：（半角英数字）＊必須 - ■ご住所（都道府県）＊必須 選択 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ■ご住所（市町村・丁目・番地・・マンション名・部屋番号）＊必須 ■電話番号＊必須 電話番号（例：012-345-6789） 携帯電話番号（例：012-345-6789） ■FAX番号 ＊必須 必ず選択 FAX番号有り（電話番号と異なる） FAX番号有り（電話番号と同じ） FAX番号なし FAX番号（例：012-345-6789） ■担当開催湖沼・河川名 ＊必須（河川・湖沼・湾などの名称のみを記入） ※地名は入れぬこと！ 肩書きが長くなりすぎるので、地名が入っている場合削除します。